Ajukan Usulan
Home
Ajukan Usulan
Kembali
Form Usulan
Tahun Usulan
2027
Nomor Kartu Keluarga
Nomor KTP (Nik)
Nama Lengkap ( Nama Sesuai KTP)
Tempat Lahir
Tanggal Lahir (Bulan, Tanggal, Tahun)
Pendidikan Terakhir
- Pilih -
D4/S1
D1/D2/D3
SMA/Sederajat
SMP/Sederajat
SD/Sederajat
Tidak Punya Ijazah
Jenis Kelamin
- Pilih -
Laki - Laki
Perempuan
Alamat Lengkap (Sesuai KTP)
Nomor HP
Jumlah KK dalam 1 Rumah
Provinsi
Kalimantan Timur
Kabupaten / Kota
Samarinda
Kecamatan
Pilih Kecamatan
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
745
Kecamatan Palaran
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
745
Kecamatan Loa Janan Ilir
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
745
Kecamatan Samarinda Ilir
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
745
Kecamatan Samarinda Seberang
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
745
Kecamatan Samarinda Utara
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
745
Kecamatan Samarinda Ulu
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
745
Kecamatan Sungai Kunjang
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
745
Kecamatan Sambutan
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
745
Kecamatan Sungai Pinang
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
745
Kecamatan Samarinda Kota
Kelurahan
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Air Hitam
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Air Putih
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Bandara
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Bantuas
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Baqa
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Budaya Pampang
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Bugis
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Bukit Pinang
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Bukuan
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Dadi Mulya
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Gunung Kelua
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Gunung Lingai
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Gunung Panjang
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Handil Bakti
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Harapan Baru
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Jawa
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Karang Anyar
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Karang Asam Ilir
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Karang Asam Ulu
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Karang Mumus
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Lempake
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Loa Bahu
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Loa Bakung
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Loa Buah
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Makroman
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Mangkupalas
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Mesjid
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Mugirejo
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Pasar Pagi
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Pelabuhan
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Pelita
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Pulau Atas
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Rapak Dalam
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Rawa Makmur
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Rawa Makmur
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Sambutan
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Selili
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Sempaja Barat
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Sempaja Selatan
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Sempaja Timur
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Sempaja Utara
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Sengkotek
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Sidodadi
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Sidodamai
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Sidomulyo
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Simpang Pasir
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Simpang Tiga
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Sindang Sari
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Sungai Dama
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Sungai Kapih
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Sungai Keledang
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Sungai Pinang Dalam
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Sungai Pinang Luar
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Sungai Siring
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Tanah Merah
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Tani Aman
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Teluk Lerong Ilir
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Teluk Lerong Ulu
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Temindung Permai
Warning
: Undefined variable $stat in
/var/www/html/form-usulan/index.php
on line
788
Kelurahan Tenun Samarinda
Pekerjaan Utama
- Pilih -
PNS
TNI/POLRI
BUMN/D
Pensiunan
Pramuwisma
Ojek/Sopir
Honorer
Karyawan
Tukang/Montir
Petani
Wirausaha
Lansia
IRT
Nelayan
Buruh Harian
Lainnya
Tidak Bekerja
Penghasilan Per Bulan
- Pilih -
Dibawah 1,2 juta
1,9 - 2,1 juta
2,2 - 2,6 juta
2,7 - 3,1 juta
3,2 - 3,6 juta
3,7 - 4,2 juta
Diatas 4,2 juta
Status Kepemilikan Tanah
- Pilih -
SHM
SHGB
PPAT
SEGEL
Status Kepemilikan Rumah
- Pilih -
Milik Sendiri
Kontrak/Sewa
Bukan Milik Sendiri
Aset Rumah Ditempat Lain
- Pilih -
Ada
Tidak Ada
Aset Tanah Ditempat Lain
- Pilih -
Ada
Tidak Ada
Pernah Mendapatkan Bantuan Perumahan
- Pilih -
Ya, Lebih dari 5 Tahun yang Lalu
Ya, Kurang dari 5 Tahun yang Lalu
Belum Pernah
Jenis Kawasan Lokasi Rumah yang Ditempati
- Pilih -
Rawa Air
KEK
Perbatasan
Pulau-Pulau Kecil Terluar
Daerah Tertinggal dan Terpencil
Kumuh
KSPN
Pesisir/Nelayan
Perkotaan
Foto Rumah Sekarang (Tampak Depan) Format (jpg, jpeg, png)
File Foto Rumah Bagian Depan Maksimal 5 MB!
Jika ingin kompres File Fotonya, bisa
klik link ini
Foto Rumah Sekarang (Tampak Samping) Format (jpg, jpeg, png)
File Foto Rumah Bagian Samping Maksimal 5 MB!
Jika ingin kompres File Fotonya, bisa
klik link ini
Foto Rumah Sekarang (Tampak Belakang) Format (jpg, jpeg, png)
File Foto Rumah Bagian Belakang Maksimal 5 MB!
Jika ingin kompres File Fotonya, bisa
klik link ini
Berkas Kelengkapan (KTP, KK dan Surat Tanah) (Format .PDF)
File Berkas Maksimal 5 MB!
Jika File Berkas terlalu besar dan ingin kompres File PDFnya, bisa
klik link ini
Kondisi Fisik Rumah
Pondasi
- Pilih -
Ada
Tidak Ada
Kondisi Kolom dan Balok
- Pilih -
Kondisi Baik
Rusak Ringan
Rusak Sedang/Sebagian
Rusak Berat/Seluruhnya
Kondisi Konstruksi Atap
- Pilih -
Kondisi Baik
Rusak Ringan
Rusak Sedang/Sebagian
Rusak Berat/Seluruhnya
Jendela/Lubang Cahaya
- Pilih -
Ada
Tidak Ada
Ventilasi
- Pilih -
Ada
Tidak Ada
Kepemilikan Kamar Mandi dan Jamban
- Pilih -
Sendiri
Bersama/MCK Komunal
Tidak Ada
Jarak Sumber Air Minum ke TPA Tinja
- Pilih -
Lebih dari 10 Meter
Kurang dari 10 Meter
Sumber Air Minum
- Pilih -
PDAM
Air Kemasan/Isi Ulang
Sumur
Mata Air
Air Hujan
Lainnya
Sumber Listrik
- Pilih -
PLN Dengan Meteran
PLN Tanpa Meteran
Listrik Non PLN
Bukan Listrik
Luas Rumah (M2)
Jumlah Penghuni (Orang)
Material Atap Terluas
- Pilih -
Genteng
Asbes
Seng
Jerami
Ijuk
Daun-daunan
Rumbia
Kondisi Atap
- Pilih -
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sedang / Sebagian
Rusak Berat / Seluruhnya
Material Dinding Terluas
- Pilih -
Tembok
GRC (Asbes)
Kayu/Papan
Plesteran Anyaman Bambu
Anyaman Bambu
Bambu
Rumbia
Lainnya
Kondisi Dinding
- Pilih -
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sedang / Sebagian
Rusak Berat / Seluruhnya
Material Lantai Terluas
- Pilih -
Marmer/Granit
Keramik
Ubin/Tegel
Plesteran
Kayu
Bambu
Tanah
Kondisi Lantai
- Pilih -
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sedang / Sebagian
Rusak Berat / Seluruhnya
Jenis Usulan
Rehabilitasi
Koordinat Peta
Latitude:
Longitude:
Simpan Data
Batal
